7ος χρόνος, ημέρα 2158η
Τρίτη, 28 Σεπτεμβρίου 2021

Πολλαπλή σκλήρυνση και Covid-19

Πολλαπλή σκλήρυνση και Covid-19

Μαρία Μαλτέζου

Διευθύντρια Νευρολόγος

Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Άγιοι Ανάργυροι»

Εν καιρώ πανδημίας COVID-19 και εμβολιασμού έναντι του ιού SARS CoV-2, θεωρείται σημαντική η ενημέρωση τόσο των θεραπόντων ιατρών όσο και των ασθενών που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση σχετικά με τον εμβολιασμό έναντι του ιού SARS CoV-2. Σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία και τις ήδη δημοσιευμένες συστάσεις διεθνών οργανισμών, παραθέτω τα εξής:

  1. Ο διεθνής Οργανισμός MSIF (Multiple Sclerosis International Federation), ο Αγγλικός Οργανισμός National Multiple Sclerosis Society και η Ένωση Βρετανών Νευρολόγων (Association of British Neurologists) αναφέρουν ότι ο εμβολιασμός με mRNA εμβόλιο έναντι του ιού SARS CoV-2 θεωρείται ασφαλής σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και δεν αναμένεται αύξηση των πιθανοτήτων υποτροπής ή εξέλιξης της αναπηρίας από αυτόν.
  2. Τα εμβόλια με τεχνολογία mRNA, όπως και τα εμβόλια με αδρανοποιημένους και όχι ζώντες ή εξασθενημένους ιούς, είναι ασφαλή για τους ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και μπορούν να συγχορηγηθούν με τις νοσοτροποποιητικές αγωγές. Δεν υπάρχουν αναφορές για αύξηση των υποτροπών ή επιδείνωση των συμπτωμάτων με τη χορήγηση του εμβολίου.Τα εμβόλια μπορεί να προκαλέσουν πυρετική κίνηση ή κόπωση για μερικές μέρες ή ακόμα να επιδεινώσουν τα συμπτώματα της πολλαπλής σκλήρυνσης, αλλά υποχωρούν με την πάροδο ολίγων ημερών, όπως συμβαίνει σε κάθε εμπύρετο.
  3. Οι περισσότερες νοσοτροποποιητικές θεραπείες δεν επηρεάζουν την ανοσία που παρέχει το εμβόλιο αν και κάποιες από αυτές μπορεί να κάνουν το εμβόλιο λιγότερο αποτελεσματικό. Η χρονική στιγμή που θα γίνει το εμβόλιο θα επηρεάσει και την αποτελεσματικότητά του. Aν η νόσος παρουσιάζει ενεργότητα προτεραιότητα έχει η θεραπεία της νόσου, ενώ αν η νόσος είναι σταθερή οι οδηγίες για προσαρμογή της θεραπείας και τη χρονική στιγμή του εμβολίου έχουν ως ακολούθως:
  • Βήτα ιντερφερόνες, οξική γλατιραμέρη, φουμαρικός διμεθυλεστέρας, τεριφλουνομίδη και ναταλιζουμάμπη δεν τροποποιούν την αποτελεσματικότητα του εμβολίου, επομένως δεν αναστέλλεται η έναρξή τους και η συνέχισή τους.
  • Τροποποιητές S1P (φινγκολιμόδη, σιπονιμόδη) επηρεάζουν την ανοσία του εμβολίου, έτσι σε περίπτωση έναρξης αυτής της θεραπείας καλό είναι να προηγηθεί το εμβόλιο 2-4 εβδομάδες πριν. Αν η θεραπεία χορηγείται ήδη, αυτή συνεχίζεται και ο ασθενής υποβάλλεται σε εμβολιασμό όταν είναι διαθέσιμο το εμβόλιο. Άλλωστε, η διακοπή της θεραπείας είναι δυνατόν να επιφέρει επιδείνωση της νόσου (rebound).
  • Αν πρόκειται να γίνει έναρξη θεραπείας με αλεμτουζουμάμπη, καλύτερα να προηγηθεί ο εμβολιασμός 4 ή και περισσότερες εβδομάδες πριν.Αν χορηγείται ήδη, τότε ο εμβολιασμός θα πρέπει να γίνει 24 εβδομάδες μετά την τελευταία δόση, ενώ αν πρόκειται να γίνει η επόμενη έγχυση ας καθυστερήσει 4 εβδομάδες ή περισσότερο μετά τον εμβολιασμό.
  • Σχετικά με την έναρξη θεραπείας με κλαδριβρίνη, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αυτή να καθυστερήσει 4 εβδομάδες, εφόσον είναι διαθέσιμη η ημερομηνία εμβολιασμού, ώστε να εξασφαλιστεί επαρκής ανοσία, λαμβάνοντας ωστόσο πάντα υπόψιν την επίπτωση που μπορεί να έχει η καθυστέρηση της έναρξης της αγωγής στην πορεία της πολλαπλής σκλήρυνσης. Εάν χορηγείται ήδη η θεραπεία, ο εμβολιασμός γίνεται όταν είναι εφικτός, ενώ η επόμενη χορήγηση μπορεί να καθυστερήσει 2-4 εβδομάδες για να προηγηθεί ο εμβολιασμός.
  • Ασθενείς υπό αγωγή με anti-CD20 θεραπεία (οκρελιζουμάμπη, ριτουξιμάμπη, οφατουμουμάμπη) ενδέχεται να παρουσιάσουν μειωμένη παραγωγή αντισωμάτων κατόπιν εμβολιασμού. Γενικά, δεν συστήνεται η διακοπή αυτών των αγωγών με σκοπό την αυξημένη αποτελεσματικότητα των εμβολίων. Ακόμα και η ελαττωμένη παραγωγή αντισωμάτων φαίνεται ότι είναι προτιμότερη από τη μη ύπαρξή τους, οπότε και οι ασθενείς υπό αυτές τις θεραπείες θα πρέπει να εμβολιάζονται. Ο εμβολιασμός μπορεί να προηγηθεί της έναρξης θεραπείας 2-4 εβδομάδες πριν και 12 εβδομάδες μετά τη χορήγηση. Ωστόσο, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο καθυστέρησης της επόμενης χορήγησης μιας τέτοιας αγωγής, ώστε να δοθεί χρόνος για επαρκή παραγωγή αντισωμάτων, λαμβάνοντας πάντα υπόψιν και την επίπτωση της καθυστέρησης της αγωγής στην πιθανή επιδείνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Μετά από υψηλές δόσεις κορτικοειδών ο εμβολιασμός να γίνεται 3-5 μέρες αργότερα.

Διακοπή ή συνέχιση της νοσοτροποποιητικής θεραπείας σε περίπτωση ελαφριάς μορφής ή σοβαρής μορφής της νόσου από COVID-19 εξαρτάται από τη βαρύτητα της λοίμωξης. Σε περιπτώσεις ελαφριάς μορφής, δεν διακόπτονται ιντερφερόνες, οξική γλατιραμέρη, τεριφλουνομίδη, φουμαρικός διμεθυλεστέρας, φινγκολιμόδη, ενώ καθυστερούν οι εγχύσεις μέχρις ανάρρωσης. Σε περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης, συνιστάται η διακοπή όλων των θεραπειών και επανέναρξη φιγκολιμόδης και ναταλιζουμάμπης σε 8 εβδομάδες, αν είναι εφικτό, λόγω πιθανότητας υποτροπής της νόσου. Παράγοντες κινδύνου για βαριά νόσο από τον Covid-19 είναι: η ηλικία, το φύλο, η υψηλή βαθμολογία στην κλίμακα αναπηρίας, οι συνυπάρχουσες παθήσεις, η λήψη κορτιζόνης και οι anti-CD20 θεραπείες.

Όλοι οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας θα πρέπει να συνεχίσουν να προσέχουν ακόμη και αν έχουν κάνει το εμβόλιο κατά του COVID-19, ενώ τα άτομα που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για βαριά νόσηση θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν επιπλέον προφυλάξεις.