Με αφορμή το πρόσφατο συμβάν στο Καστελλόριζο και την ολιγόωρη σύλληψη του αγροτικού ιατρού, παραθέτω ορισμένες σκέψεις που αφορούν την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα.
Προηγουμένως όμως θεωρώ απαραίτητο να δηλώσω ότι είναι επιβεβλημένο να διασαφηνιστεί εάν υπάρχουν ευθύνες της Τοπικής Αυτοδιοίκησης και εάν οι καταγγελίες του γιατρού ήταν βάσιμες και συνεπώς οι κατηγορίες από πλευράς Τ.Α. εις βάρος του ιατρού έωλες και συκοφαντικές, ή εάν οι καταγγελίες του γιατρού εντάσσονται σε κάποιο άλλο πολιτικό παιχνίδι. Σε κάθε περίπτωση η υπόθεση είναι πλέον στα χέρια της δικαιοσύνης και όσοι έχουν ευθύνες θα πρέπει να λογοδοτήσουν. Ουδείς δικαιούται να χρησιμοποιεί με αυτόν τον τρόπο το ΕΣΥ και την Π.Φ.Υ.
Ας επανέλθουμε στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) στην Ελλάδα, η οποία παραμένει εγκλωβισμένη σε ένα μοντέλο που σχεδιάστηκε για μια εποχή κατά την οποία η γεωγραφική απομόνωση, λόγω έλλειψης οδικού δικτύου και υποδομών, ήταν κανόνας, η δυνατότητα μετακίνησης με ίδια μέσα ήταν περιορισμένη και η απουσία οργανωμένων επειγουσών υπηρεσιών ήταν σχεδόν καθολική· συνθήκες που επέβαλλαν τη δημιουργία ενός εκτεταμένου δικτύου αγροτικών ιατρείων. Σήμερα, όμως, η πραγματικότητα έχει αλλάξει ριζικά, σχεδόν τίποτα από τα παραπάνω δεν ισχύει και άρα απαιτείται αντίστοιχη ριζική αναπροσαρμογή του δικτύου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας επ’ ωφελεία του ασθενούς.
Η χώρα διαθέτει περίπου 314 Κέντρα Υγείας (Κ.Υ.), 103 Πολυδύναμα Περιφερειακά Ιατρεία (Π.Π.Ι.) και πάνω από 1.400 Περιφερειακά (αγροτικά) ιατρεία. Παρά την εκτεταμένη αυτή δομή, η επιχειρησιακή τους απόδοση είναι εξαιρετικά άνιση, με σημαντικές ελλείψεις σε προσωπικό, εξοπλισμό και εφημεριακή κάλυψη. Το αποτέλεσμα είναι ένα σύστημα που συχνά φαίνεται «πυκνό» στον χάρτη, αλλά «αραιό» στην πραγματική παροχή υπηρεσιών.
Ο αγροτικός ιατρός αποτέλεσε επί δεκαετίες τον ακρογωνιαίο λίθο της υγειονομικής παρουσίας στην περιφέρεια. Ωστόσο, η σημερινή του λειτουργία, πλην λίγων σχετικά εξαιρέσεων, δεν αντιστοιχεί στις ανάγκες ενός σύγχρονου συστήματος επείγουσας ιατρικής.
Ένας αγροτικός ιατρός, χωρίς εμπειρία και φυσικά χωρίς εξειδίκευση, και με περιορισμένο εξοπλισμό στα 1.400 Περιφερειακά (αγροτικά) ιατρεία, καλείται να διαχειριστεί περιστατικά που απαιτούν άμεση νοσοκομειακή αντιμετώπιση: οξύ έμφραγμα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή πολυτραυματία. Σε αυτά τα περιστατικά η οριστική θεραπεία δεν μπορεί να παρασχεθεί σε πρωτοβάθμιο επίπεδο· τα Περιφερειακά (αγροτικά) ιατρεία δεν θεραπεύουν,
απλώς διαμεσολαβούν, και χάνεται πολύτιμος χρόνος στην παροχή ουσιαστικής βοήθειας στον ασθενή.
Ας αναρωτηθούμε εάν πράγματι προσφέρει ουσιαστικές υπηρεσίες σήμερα ο μοναχικός αγροτικός ιατρός και εάν αποτελεί τον βέλτιστο μηχανισμό διάσωσης ζωών και ορθολογικής κατανομής πόρων. Η απάντηση είναι σίγουρα όχι.
Στην επείγουσα ιατρική, η έκβαση εξαρτάται κυρίως από τον συνολικό χρόνο μέχρι να παρασχεθεί η σωστή θεραπευτική βοήθεια. Η λεγόμενη «golden hour» αφορά την ταχύτητα με την οποία ο ασθενής φτάνει στο κατάλληλο επίπεδο φροντίδας.
Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι τα αποδοτικά συστήματα υγείας δεν βασίζονται στον αριθμό των μικρών μονάδων, αλλά στην ισχύ των κόμβων πρώτης γραμμής. Τα Κέντρα Υγείας μπορούν να λειτουργήσουν ως αυτοτελείς πυρήνες πρωτοβάθμιας φροντίδας, εφόσον ενισχυθούν ουσιαστικά. Απαιτείται συνεπώς η μετατροπή των Κέντρων Υγείας σε πραγματικά ολοκληρωμένες μονάδες ΠΦΥ. Σήμερα, η ταχεία πρόσβαση στα Κ.Υ. διευκολύνεται λόγω της βελτίωσης του οδικού δικτύου, ακόμη και στις περισσότερες νησιωτικές περιοχές. Είναι δε προτιμότερη η ενίσχυση των Πολυδύναμων Περιφερειακών Ιατρείων με αγροτικούς ιατρούς, στα οποία η αθροιστική ιατρική γνώση —έστω και άπειρων γιατρών— θα είναι πιο αποτελεσματική και υποβοηθητική για τον ασθενή, συγκριτικά με την ύπαρξη μεμονωμένων αγροτικών ιατρείων με έναν μοναδικό και άπειρο γιατρό στο καθένα από αυτά. Στα Πολυδύναμα Περιφερειακά Ιατρεία θα μπορούν επίσης να καλύπτονται όλες οι συνταγογραφικές ανάγκες ασθενών με χρόνιες παθήσεις.
Εξυπακούεται ότι θα διατηρηθούν επιλεγμένα αγροτικά ιατρεία, ειδικά σε νησιωτικές περιοχές που στερούνται Κ.Υ. και Πολυδύναμων Περιφερειακών Ιατρείων.
Τα χρήματα που θα εξοικονομηθούν από αυτή την ουσιαστική και απαραίτητη αναπροσαρμογή θα διατεθούν αποκλειστικά για τη βελτίωση του στόλου του ΕΚΑΒ, με πρόσληψη περισσότερων οδηγών και νοσηλευτικού προσωπικού, καθώς και για την ανάπτυξη συστημάτων τηλεϊατρικής στα Κέντρα Υγείας. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να μεταμορφωθεί επί το ποιοτικότερον η λειτουργία της ΠΦΥ, μέσω:
απομακρυσμένων ιατρικών συμβουλών σε πραγματικό χρόνο, με διασύνδεση με νοσοκομεία αναφοράς για άμεση λήψη αποφάσεων, όπως στην τηλε-καρδιολογία (με άμεση αξιολόγηση ΗΚΓ), στην τηλε-οφθαλμολογία και στη νευρολογική εκτίμηση —με αυτόματη περιμετρία για λήψη οπτικού πεδίου και οπτική τομογραφία συνοχής (OCT)— καθώς και βασικού εργαστηριακού εξοπλισμού ταχείας διάγνωσης, όπως CRP, τροπονίνη και αέρια αίματος, όπου αυτό είναι εφικτό.
Με αυτόν τον τρόπο ενισχύεται η κλινική παρουσία του τοπικού γιατρού και μειώνονται οι άσκοπες καθυστερήσεις διακομιδής, το δε Κέντρο Υγείας παύει να είναι απλός σταθμός παραπομπής και μετατρέπεται σε κόμβο πραγματικής διαγνωστικής αξιολόγησης.
Τα αγροτικά ιατρεία μπορούν, με την κατάργησή τους, να αντικατασταθούν εν μέρει από τη δημιουργία κινητών μονάδων υγείας, ενταγμένων σε Κέντρα Υγείας.
Η αναδιοργάνωση του συστήματος πρέπει να συνοδευτεί από μια νέα στρατηγική για τους γενικούς ιατρούς. Προτάσεις προς μελέτη:
● να περιοριστεί σημαντικά η υποχρεωτική υπηρεσία υπαίθρου όπως λειτουργεί σήμερα,
● τα Κέντρα Υγείας, μετά την πλήρη αναδιοργάνωσή τους, να μετατραπούν σε πλήρως πιστοποιημένα εκπαιδευτικά κέντρα Γενικής Ιατρικής, εξοπλισμένα με τηλεϊατρική, ψηφιακή ακτινολογία, ΗΚΓ, OCT όπου δικαιολογείται από τον πληθυσμό αναφοράς, και άλλες διαγνωστικές δυνατότητες· να υπάρξουν εκεί θέσεις ειδικότητας, όπου οι ειδικευόμενοι Γενικής Ιατρικής θα εκπαιδεύονται αποκλειστικά στην ΠΦΥ, υπό την εποπτεία έμπειρων γενικών ιατρών,
● μετά την ολοκλήρωση της ειδικότητας, οι ιατροί να δεσμεύονται συμβατικά να υπηρετήσουν για ορισμένο χρονικό διάστημα σε Κέντρα Υγείας ή άλλες δομές ΠΦΥ της περιφέρειας.
Ο γενικός ιατρός, σε αυτό το μοντέλο, θα λειτουργεί πλέον ως μόνιμος κλινικός διαχειριστής της πρωτοβάθμιας φροντίδας, με σαφή πρωτόκολλα, διαγνωστική υποστήριξη και διασύνδεση με δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια νοσοκομεία.
Η απάντηση στο ζήτημα της Π.Φ.Υ. είναι η ενίσχυση των Κέντρων Υγείας σε βαθμό που να μπορούν να λειτουργούν ως πραγματικά κέντρα πρώτης γραμμής, υποστηριζόμενα από τηλεϊατρική και σύγχρονο διαγνωστικό εξοπλισμό, με πλήρη κάλυψη σε νοσηλευτικό προσωπικό. Αυτό θα βοηθήσει και στον περιορισμό, ή και στην αναστροφή της αστυφιλίας. Αν τα νέα παιδιά γνωρίζουν ότι θα έχουν μια σίγουρη θέση εργασίας στα πατρώα εδάφη, τότε πιο εύκολα θα στραφούν σε σπουδές στη νοσηλευτική ή στη μαιευτική.
Το ζητούμενο λοιπόν δεν είναι περισσότερα σημεία πρωτοβάθμιας φροντίδας στον υγειονομικό χάρτη, αλλά λιγότερα, ισχυρότερα και πλήρως λειτουργικά σημεία φροντίδας.
Η ΠΦΥ χρειάζεται σήμερα αναδιάρθρωση, με τη δημιουργία ενός συνεκτικού δικτύου υψηλής επιχειρησιακής απόδοσης, όπου η τεχνολογία, η εξειδίκευση και η ταχύτητα πρόσβασης θα καθορίζουν επί τα βελτίω την έκβαση της υγείας του πολίτη.
* Ο Β. Κοζομπόλης είναι καθηγητής Οφθαλμολογίας στο Πανεπιστήμιο Πατρών.
